Ärger bei Umstellung von privaten Pflegezusatzversicherungen

Warum wurde mein Vertrag über eine Pflegezusatzversicherung verändert?

Zum Jahresbeginn 2017 sind in der gesetzlichen Pflegeversicherung weitreichende Änderungen in Kraft getreten. Anstatt Pflegestufen von I-III wurden Pflegegrade von 1-5 eingeführt. Zudem wurde die Definition der Pflegebedürftigkeit dahingehend erweitert, dass auch geistige Einschränkungen, etwa bei Demenzpatienten, für die Höhe des Pflegegrades berücksichtigt werden.

Versicherungsunternehmen konnten bestehende Verträge unter bestimmten Voraussetzungen einmalig an die neue Rechtslage anpassen. Umgestellt werden durften solche Verträge, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sind. Zudem muss das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen sein. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit muss ferner der Formulierung der gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechen.

Bei diesen Verträgen ist häufig ein Tagegeld vereinbart, beispielsweise 50 Euro täglich. Dies entspricht 1500 Euro monatlich. Gezahlt wird bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit. Das volle Tagegeld gibt es aber häufig erst in dem höchsten Pflegegrad 5 oder auch ab Pflegegrad 4. Entsprechend geringere Leistungen sind bei geringerem Pflegeniveau vereinbart.

Tabellarisch stellt sich dieses Bespiel wie folgt dar:

Wie wurde von Pflegestufen in Pflegegrade umgestellt?

Die Umstellung von Pflegestufen in Pflegerade erfolgte nach der Maßgabe, dass Personen, die zuvor in eine Pflegestufe eingruppiert waren, in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft wurden: alte Pflegestufe + 1 = neuer Pflegegrad.

War eine Person beispielsweise in Pflegestufe I eingruppiert, wurde sie in Pflegegrad 2 überführt. Lag zusätzlich eine Demenzerkrankung oder ähnliches vor, fand ein so genannter Stufensprung statt und er wurde zwei Pflegegrade höher eingestuft: alte Pflegestufe mit festgestellter Demenz + 2 = neuer Pflegegrad. Im Beispiel würde also von Pflegestufe I in Pflegegrad 3 eingruppiert.

Tabellarisch stellt sich die Überleitung insgesamt folgendermaßen dar:

Wie haben Versicherungsunternehmen die Umstellung der Verträge umgesetzt?

Für bestehende Verträge bedeutete die Reform, dass Leistungen, die zuvor für Pflegestufen vorgesehen waren, nun in Pflegegrade überführt werden mussten, entsprechend den oben genannten Vorgaben.

Die Unternehmen sind unterschiedlich vorgegangen. Einige haben in den oberen Pflegegraden hohe Leistungen beibehalten. Beispielsweise sollte im Pflegegrad 5 ein Satz von 100 Prozent und auch in Grad 4 von 100 oder 90 Prozent des vereinbarten Tagegeldes gelten.

Beispiel: In einem Pflegezusatzvertrag waren bisher folgende Leistungen vorgesehen:

Eine Umstellung, die den gesetzlichen Überleitungsregelungen folgt, würde sich im obigen Beispiel derart darstellen:

Einen Pflegegrad 1 gab es bisher nicht, so dass hierbei auch keine Umstellung erfolgen kann.

Derartige Angebote waren in der Regel mit deutlich höheren Beiträgen verbunden. Begründet wird dies insbesondere damit, dass durch die Erweiterung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit mehr Leistungsfälle zu erwarten sind. Dadurch sei auch mit höheren Ausgaben zu rechnen.

Andere Versicherer haben die Leistungen deutlich reduziert und für Pflegegrad 4 beispielsweise lediglich 40 oder 60 Prozent vorgesehen. Die Beitragserhöhungen fielen in derartigen Fällen häufig vergleichsweise gering aus.

Tabellarisch stellt sich eine derartige Umstellung beispielsweise folgendermaßen dar:

Die Anpassungen mussten mindestens einen Monat vor dem Wirksamwerden in Textform mitgeteilt werden. Mögliche Handlungsoptionen, wie das Wechseln in einen anderen Tarif, waren Kunden ebenfalls aufzuzeigen.

Mein Unternehmen hat die Leistungen stark reduziert. Ist das zulässig?

Viele Versicherungsnehmer ärgerten sich darüber, dass die Leistungen ihrer Verträge deutlich verringert werden sollten. Wurde der Leistungsumfang beispielsweise im Pflegegrad 4 auf nur 40 oder 60 Prozent reduziert, obwohl zuvor in Pflegestufe III 100 Prozent Leistung galt, weicht dies deutlich von dem ursprünglich Vereinbarten ab. Grundsätzlich sind Verträge verbindlich und dürfen in ihrem wesentlichen Inhalt nicht verändert werden. Bei derartigen Umstellungen gilt, dass auf das Kollektiv der Versicherten abgestellt werden darf.

Für die Umstellung der Verträge im Einzelnen gab es versicherungsmathematische Empfehlungen. Die Unternehmen sind häufig so vorgegangen, dass sie die Auszahlungsleistungen im alten System herangezogen und auf das neue System übertragen haben. Im Pflegegrad 5 wurde von 100 Prozent Leistung ausgegangen, in Grad 1 häufig von 10 Prozent. Für die Verteilung der Pflegerade 2 bis 4 wurde der bisherige Versicherungsschutz kalkulatorisch bewertet und die bisherigen Leistungsausgaben auf die Pflegegrade verteilt. Die Tagegelder sollten dabei von Grad zu Grad ansteigen.

Wie hoch genau die jeweiligen Prozentsätze in den einzelnen Pflegegraden 2 bis 4 ausfallen, legten die Unternehmen zunächst selbst fest. Bei der Verteilung der Leistungen auf die einzelnen Pflegegrade ist aber der ursprüngliche Leistungsumfang maßgeblich. Dies bedeutet, dass in der Regel auch in Pflegegrad 4 höhere Tagegelder zu vereinbaren sind.

Ist der veränderte Prozentsatz niedrig, ist zu ermitteln, wie die Unternehmen die Auszahlungsleistungen auf die einzelnen Pflegegrade verteilt haben. Es ist davon auszugehen, dass statistisch gesehen insgesamt weniger Menschen zukünftig in Grad 5 eingestuft werden, als früher in Pflegestufe III. Die Anforderungen sind im neuen System höher. Daher wird davon ausgegangen, dass es kalkulatorisch möglich ist, umfangreiche Leistungen auch in Grad 4 zu vereinbaren. Eine Prüfung der jeweiligen Kalkulation der vertraglichen Leistungen kann nur durch Versicherungsmathematiker erfolgen. Bei einer Reduzierung in dem oben dargestellten Umfang von 40 oder 60 Prozent, wird jedoch der wesentliche Inhalt des Vertrages tangiert. Es ist spricht daher einiges dafür, dass dies unzulässig ist, insbesondere die Reduzierung auf 40 Prozent wird als unzulässig bewertet.

Gleiches gilt, wenn etwa in unserem ursprünglichen Beispiel die Leistungen im Pflegegrad 3 auf 40 Prozent festgelegt würden. In Pflegestufe II hatte der Versicherungsnehmer ursprünglich einen Satz von 70 Prozent vereinbart. Auch hierbei ist der Kernbereich des Vertrages tangiert. Versicherungsnehmer hatten die Verträge ursprünglich geschlossen, um bei hohem Pflegeniveau auch entsprechende hohe Leistungen zu erhalten. Diese sind nun deutlich verringert.

Sind jedoch unter Berücksichtigung des Ausgabenniveaus im alten System keine höheren Leistungen möglich, da diese bereits in höheren Pflegegraden verteilt sind, wäre danach kein höherer Prozentsatz möglich und dies als rechtlich zulässig zu werten. Dies sollte aber jeweils genau überprüft werden.

Ich will die Herabsetzung der Tagegelder in meinem Vertrag nicht akzeptieren, was kann ich tun?

Auch wenn seit der Umstellung bereits einige Zeit vergangen ist, können Sie die seinerzeitige Vertragsänderung überprüfen. Sie können Ihr Versicherungsunternehmen auf die Grundsätze hinweisen und die Höhe und Verteilung der Tagegelder hinterfragen. Zudem sollten Sie die Gründe für die Festlegung der Prozentsätze und deren Verteilung erfragen und verlangen, dass man Ihnen die Zahlen vorlegt. Das Gesetz schreibt vor, dass das Unternehmen auf die maßgeblichen Gründe für die geänderten Bedingungen, die Prämie und die Unterschiede hinzuweisen hat. Je nach Ihrem Bedarf sollten Sie eine andere Verteilung der Tagegelder verlangen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass im Pflegeheim der finanzielle Bedarf in den Pflegegraden 2 bis 5 ab 2017 gleich hoch ist, da ein einheitlicher Eigenanteil eingeführt wurde.

Sind Sie mit der Antwort Ihres Versicherers nicht zufrieden, besteht die Möglichkeit der Aufsichtsbehörde, der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), die Umstellung zur Überprüfung vorzulegen. Ob und in welcher Weise die BaFin dann tätig wird, kann nicht prognostiziert werden.

Die vorgenommene Umstellung kann auch gerichtlich überprüft werden. Hierbei ist jedoch der Aspekt einer möglichen Verjährung von Ansprüchen innerhalb von drei Jahren seit Entstehung und Kenntnis des Anspruchs auf korrigierte Umstellung des Vertrages zu beachten. Zudem besteht das Risiko, dass sich im Verfahren herausstellt, dass die Umstellung kalkulatorisch nicht oder nur in geringem Umfang zu beanstanden ist. Verliert man einen Zivilprozess, hat man die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Werden die Erstattungssätze erhöht, wird dies im Regelfall auch mit höheren Beiträgen verbunden sein.

Mein Versicherer hat den Beitrag sehr stark angehoben. Was kann ich tun?

Wurden die Leistungen der Verträge annähernd gleich hoch ausgestaltet, führte dies regelmäßig zu beträchtlichen Beitragssteigerungen von 20 bis 30 Prozent oder darüber hinaus. Dies ist darauf zurück zu führen, dass dem Vertrag eine neue Kalkulation zugrunde liegt. Im neuen System wird es wegen des erweiterten Leistungsprofils auch zu mehr Auszahlungen kommen, als nach dem alten Stufensystem. Diese höhere Schadenserwartung führt in der Regel zu deutlich höheren Beiträgen als bisher.

Wollen Sie nun geringere Beiträge zahlen, müssen Sie den Leistungsumfang reduzieren. Dabei ginge ein Teil der Alterungsrückstellungen verloren, nämlich bezogen auf den gekürzten Teil. Alterungsrückstellungen sind Sparanteile des Vertrages, durch die Rücklagen gebildet werden, um die Beitragshöhe zukünftig stabiler zu halten.

Unter Umständen bietet ihr Unternehmen andere Tarife an zu günstigeren Preisen. Sie haben ein Recht auf Tarifwechsel. Verlangen Sie entsprechende Angebote zum Wechsel des Tarifs.

Mein Vertrag sieht, anders als bisher, keine Beitragsbefreiung im Pflegefall vor. Ist das korrekt?

Nein. Sah ein Vertrag ursprünglich vor, dass kein Beitrag zu zahlen ist, wenn eine Pflegestufe festgestellt wird, muss dies auch in einem umgestellten Vertrag für sämtliche Pflegegrade gelten.

Häufig sahen Verträge im alten System jedoch vor, dass erst in Pflegestufe III kein Beitrag mehr zu zahlen war. Diese Verträge sind dahingehend umzustellen, dass in Pflegegrad 5 eine Beitragsbefreiung zu erfolgen hat. Für den Pflegegrad 4 muss zudem eine anteilige Beitragsbefreiung erfolgen. Dies bedeutet eine Beitragsreduzierung im Pflegegrad 4 nach kalkulatorischen Grundsätzen.

Nehmen Unternehmen nur eine Beitragsbefreiung in Pflegegrad 5 vor und keine Beitragsreduzierung in Grad 4, verstoßen sie gegen die oben genannten Grundsätze einer Bedingungsänderung. Sie sollten in derartigen Fällen verlangen, dass die vertragliche Regelung entsprechend den genannten Vorgaben korrigiert wird.